入会申込

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TEL: 042-649-5033(月・水・金曜日10:00~17:00)
FAX: 042-649-8018
Mail: pm-tomo@ceres.ocn.ne.jp

この入会申込書記載内容については、会誌の発送、年会費の請求、当該支部活動の諸案内、特別会員である医師への総括的匿名加工情報の提供等その他会の目的に沿った運営のみに使用します。

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    男性女性

    必須 生年月日

    必須 植込み機器

    ペースメーカーICD(植込み型除細動器)CRT-P(両室ペースメーカー)CRT-Dリードペースメーカーその他

    必須 初回植込み年月日

    必須 病院名

    必須 病名

    洞不全症候群(SSS)房室ブロック(AVブロック)Ⅰ度房室ブロックⅡ度房室ブロックⅢ度房室ブロック除脈性心房細動・粗動その他

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    1級3級4級申請中申請していない再認定(等級)

     

    必須  MRI

    必須 当会を知ったきっかけ

    新聞インターネット退院時に病院がくれたメーカー冊子当会の会員・知人の紹介医師のすすめポスター・入会のしおり市区町村の広報誌当会支部の勉強会・懇親会その他